郝明志医生的科普号

有着“超级核弹”之称的钇[90Y]微球在中国大陆的落地，重燃了部分肝癌患者的希望。然而，要得到好的疗效，还得用对方法、用对药。任何药物都有适应症和禁忌症，钇[90Y]微球也一样。除了考虑疗效，安全性，还要考虑经济花费，没有最好的方法，只有用对的方法。那么，什么样的肝癌患者最适合做钇[90Y]微球介入治疗(TARE)呢？国内外肝癌治疗指南均指出钇[90Y]微球选择性内放射治疗（90Y-SIRT）可以作为常规血管介入栓塞治疗（TACE)的补充或替代治疗手段。然而治疗方法选择既要考虑疗效与安全性，又要考虑经济花费。因此，需要患者与家属的参与，共同决定治疗方案的选择。结合既往的文献报道，下面谈一谈钇[90Y]微球放射性栓塞，最适合什么样的患者。如何判断自己是否适合做90Y-SIRT？问题一：您是否出现皮肤眼睛发黄、大量腹水和（或）其他抽血化验肝功能较差的情况？问题二：如果CT或MRI的检查结果提示肿瘤侵犯了门静脉主干，是否门静脉主干完全闭塞了呢？问题三：您此前是否接受过肝脏肿瘤的外放射治疗？问题四：近一个月是否体质虚弱，无法下床或一天中绝大部分时间卧床？如果以上问题您的答案均为否，可至具有钇[90Y]树脂微球使用资质的医院肿瘤介入治疗专科或肝胆外科进一步咨询并完善术前检查，请专科医生进一步评估。医生提到的“降期转化”、“桥接”、“放射性肝段切除”究竟是什么？“降期转化”是指不可切除的早期大肝癌或中晚期肝癌患者，经过90Y-SIRT治疗后肿瘤缩小，肿瘤数目减少，从而将中晚期肝癌降期至早期，或早期大肝癌病灶缩小，使患者重新获得手术切除或移植的机会，带来治愈希望。“桥接”是指等待肝移植的肝癌患者，由于等待肝源时间较长，为防止在等待肝源期间患者的肿瘤增大而不符合移植标准，可使用90Y-SIRT治疗，强效控制肿瘤，顺利接受肝移植。钇[90Y]微球在等待肝源期间的治疗就起到了“桥接”治疗的作用。“放射性肝段切除”也可叫放射性肝段消融。如果患者的肝脏肿瘤比较集中，仅存在于肝脏中的一个或两个肝段，则通过介入医生精细插管技术，通过导管使高剂量的钇[90Y]微球送达至肝段，使钇[90Y]微球像“核弹”一样“轰炸”掉肿瘤所在的肝段，使肿瘤细胞完全坏死，从而达到治愈的效果。使用钇[90Y]微球治疗有肿瘤大小和数目要求吗？l使用钇[90Y]微球治疗最重要的要求是预期生存期超过3个月，且以肝脏肿瘤为主。l对于肿瘤大小和数目没有严格的要求，但多发肿瘤疗效相对较差，需要多种手段联合应用，比如消融处理小的病灶，大的病灶应用TARE。l肿瘤大小和数目、位置会决定钇[90Y]微球介入栓塞治疗的目的和策略：（1）单个≤5cm，或多个小肿瘤集中在2个肝段内，通过放射性肝段切除可能达到治愈；但这类患者通过常规介入栓塞联合消融治疗一般也能达到较好的效果，而且花费低，故这类患者可以先考虑常规手术切除或介入栓塞联合消融等治疗手段。常规介入栓塞治疗失败再采用钇[90Y]微球介入栓塞治疗仍有可能有效。（2）单个＞5cm，钇[90Y]微球介入栓塞治疗有效率较高，且有较高的转化切除率，如不考虑经济花费，可以考虑钇[90Y]微球治疗；（3）多个肿瘤分散在全肝，或累计门脉主干，虽然文献报道90Y-SIRT对门脉分支癌栓疗效优于常规介入治疗，但对门静脉主干癌栓，单纯应用90Y-SIRT治疗疗效受限，需要90Y-SIRT或TACE或HAIC等局部介入联合靶向、免疫药物，甚至针对门脉主干进行外放射治疗或粒子植入治疗，才能取得更好的疗效。如果身体不能耐受常规介入治疗，或常规介入治疗失败，钇[90Y]微球介入联合全身药物治疗也是较好的选择。肝脏以外有转移，如肺转移，能否使用钇[90Y]微球治疗？l如果肝外有广泛的肿瘤转移，首选考虑全身药物治疗，肝外病灶控制，再考虑钇[90Y]微球治疗肝内肿瘤；如果肝内病灶危及生命，常规局部治疗效果不好，这种情况下肝内病灶也可以采用钇[90Y]微球治疗，同时应用全身药物治疗。l如果肝外的肿瘤转移较少，可以使用钇[90Y]微球联合其它靶向、免疫药物进行治疗，增加疗效。但这时候一线初始应用钇[90Y]微球是否比常规TACE治疗更有优势，目前正在开展临床研究，但对于体力状态较差，无法耐受常规介入治疗的患者可以采用钇[90Y]微球介入治疗。l如果只是肺内有少量小结节，未能确定良恶性，可以使用钇[90Y]树脂微球，治疗后定期随访，密切关注肝肿瘤和肺内结节的变化。只有肝癌能使用钇[90Y]微球治疗吗？其他癌症，比如胰腺癌、肝内胆管癌能不能使用钇[90Y]微球治疗？已有医学证据证明钇[90Y]微球治疗肝细胞癌、肝内胆管癌、结直肠癌肝转移、神经内分泌瘤肝转移、乳腺癌肝转移、胰腺癌肝转移、黑色素瘤肝转移等肝脏肿瘤安全有效。尝试过多种治疗方法，比如TACE、化疗，都没成功，还能用钇[90Y]微球治疗吗？曾尝试过TACE、化疗等治疗失败的患者，也有可能适用，钇[90Y]治疗最重要的是肝功能良好。有文献报道常规TACE治疗失败的原发性肝癌患者仍有超过40%的有效率。因此，如果曾尝试过其它治疗失败，可请专科医生评估，如符合条件，是可以使用钇[90Y]微球治疗的。老年人、小孩子、体弱和孕妇患者可以使用钇[90Y]树脂微球治疗吗？l钇[90Y]微球治疗副作用轻微，老年人、体弱的成人患者可以耐受，在专科医生评估后符合条件者可以使用钇[90Y]微球治疗；l一般来说排除孕妇，对于未成年人暂不推荐使用，尚无研究证实钇[90Y]微球治疗这类人群的安全性。钇[90Y]微球性价比怎么样？目前90Y-SIRT治疗，价格仍显昂贵，使许多具有治疗需求的患者无法得到治疗上的满足，未来国产钇[90Y]微球的问世，可能改变这一局面。目前钇[90Y]微球主要用于原发性肝癌及结直肠癌肝转移。钇90微球介入疗法在在肝癌应用上已经有20多年的历史，在接受钇[90Y]微球治疗时患者及家属还是要与医生细致沟通，这世界上没有“神药”，只有正确的方法用在正确的地方。如果经济压力大，要讨论替代治疗方案的选择，如TACE及HAIC。但钇90微球的优势是常规介入治疗（TACE及HAIC）无法取代的，如缩瘤率高，手术转化切除率高，安全性好，一般只需一次治疗。针对患者个体化特征，与医生沟通，制定最恰当治疗方案。如果读完这篇文章，您还想了解更多，请至符合治疗资质的医院寻求专科医生的帮助。目前福建省肿瘤医院介入治疗科是国内首批获准开展该项治疗的单位之一。目前已开展钇90微球-SIRT介入治疗20余例，希望能对您的困惑起到一点帮助。

钇90微球介入治疗（SIRT)既往研究显示有效率高，不良反应小，对肝动脉栓塞化疗（TACE）无效的原发性肝癌患者仍可能有效，既可作为不能手术肝癌的转化治疗措施之一，也可作为常规治疗失败的挽救措施，对肠癌肝转移化疗失败的难治性肝转移癌仍然有效。不像TACE，常需多次治疗，SIRT一般只需一次治疗就可以了。自从钇90微球在中国获得药监局批准应用以来，引来广泛关注。我们从2022年7月开展第一例肝癌钇90微球介入治疗以来，目前已成功开展了15例患者，也接到了省内外很多患者家属的电话咨询，发现很多病友及家属对这项技术存在一定的认识误区，在此简单汇总一下，也希望更多的患者对这项技术有一个更加清晰的认识。1.“文章报道福建省肿瘤医院今年开展了省内第一例肝癌钇90微球介入治疗，而又说这种技术在国外已经有20余年应用历史，难道中国医疗技术落后国外这么多吗？”回复：纵观钇90微球介入治疗发展历史，国内颜志平教授1993年就发表文章首次报道运用90Y玻璃微球（中国原子能科学院研制）介入治疗原发性肝癌，1999年美国FDA批准90Y玻璃微球用于不可手术的原发性肝癌；2002年美国FDA批准90Y树脂微球用于治疗不可手术切除的结直肠癌肝转移。中国在这项技术的科研与临床能力并不落后，只是限于医药企业生产开发推广能力，该项技术在国内未能发展起来，反而国外开展得很好，而且经过20余年发展，这项技术逐渐走向成熟，临床疗效较以前有更大的提高。2021年钇90微球获得我国药监局批准用于临床，2021年9月24日南京腾皋军院士团队开启国内首例经过中国药监局批准的钇90微球介入治疗肝癌，随后国内几家大型医疗中心都在陆续开展这项技术，我们科室是属于国内较早开展该技术的单位之一。2.“家人在当地医院诊断晚期肝癌了，都有黄疸腹水了，医生说没什么好办法了，听网上说钇90微球介入治疗很神奇，如果有效，我们砸锅卖铁也要去给他治，医生，你看我们这种情况适不适合？”回复：如果有严重肝功能障碍，就像平常说的严重黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征，肿瘤弥漫或远处广泛转移，体力状态很差，白天一大半时间都要在床上躺着，这样的情况不适合应用钇90微球介入治疗。而且钇90微球介入治疗只是一种局部治疗手段，如果肿瘤侵犯门脉主干癌栓或有远处转移，需要局部介入治疗联合全身治疗（目前主要的是靶向和免疫治疗），这时候初始选择钇90微球介入治疗可能并不比常规介入治疗更有优势。只是，SIRT神奇的地方在于，常规TACE失败的，它可能还有效。3.“早期肝癌做了钇90微球介入治疗是不是就不用手术了？”回复：早期肝癌如果能够手术切除，第一选择仍是手术切除；不能手术切除的早期肝癌，如果能够射频，微波消融或冷冻消融等物理性消融措施，第一选择是消融，这两种根治性治疗手段，是国内外肝癌诊疗指南一致认可的，且花费远低于钇90微球介入治疗。对于不能手术切除，又不适合消融的早期肝癌，钇90微球介入治疗能够使肿瘤缩小，取得根治性手术或消融的机会，目前来说，对于钇90达到较好效果，如有手术或消融机会，仍推荐接受手术或消融。少数局限单个病灶的肿瘤，且肿瘤负荷偏小的，通过钇90介入治疗，可能达到放射性消融的疗效，可能不需要手术，但要密切随访。4.对于原发性肝细胞癌，钇90介入治疗完全优于常规TACE治疗吗？这个问题仍然是学术界再探索和研究的话题。目前原发性肝癌TACE对比钇90介入治疗的随机对照研究正在国内开展。但根据以往国外文献报道，钇90微球介入治疗中肿瘤获得完全缓解的比例要高于常规TACE，并发症低于TACE。对于巨大肝癌，常规TACE效果差的，钇90微球介入治疗可能更有优势。但常规TACE优点是技术普及面广，花费低，有资质的大医院介入科都能开展该项技术，而钇90微球介入治疗目前仅在国内有限几家医院开展，且花费昂贵，因此，在介入治疗选择上，是选择TACE还是SIRT，不可一概而论。要考虑经济花费，不良反应耐受性等综合评估。5.“钇90微球辐射大吗？对家属有危害吗？”回复：钇90微球携带的射线半衰期短，只有2.67天，稳定性好，衰变产物无危害性，两周内释放95%的能量，不会对周围环境和人体造成危害，而且有效半衰期内聚集在肿瘤组织中，不会造成其他的副损伤。患者一般在术后留院观察一两天，即可出院。患者接受钇90微球介入治疗后5小时时陪护人员距离患者1m时接受的辐射远低于搭乘飞机接受的自然辐射。6.“你们刚开始开展这项技术，是如何保证手术质量的？”回复：虽然我们今年刚开始开展钇90微球介入治疗这项技术，但既往我们每年开展1000余例肝癌血管介入治疗，有丰富的血管介入治疗经验和核医学团队支持，而且2007年我们就有开展类似放射性肝动脉介入治疗（碘131肝动脉介入治疗）经验。而且，钇90微球技术开展之初，我院就组织相关专家组成钇90微球临床应用多学科专家团队和钇90微球技术实施小组，明确专家成员及技术成员分工与责任，每例手术开展前我们还与海外专家线上沟通，取得有丰富钇90微球应用经验的海外专家的指导。7.“既然你们说钇90微球介入治疗强效缩瘤，效果好，是不是我只要做一次钇90微球就可以了，其它治疗就不需要了?”回复：钇90微球介入治疗仍然是一种局部治疗手段，在需要全身治疗配合的疾病，如结直肠癌肝转移，中晚期肝癌，钇90微球仍需配合全身治疗才能发挥更好的作用。既不轻视该技术，也不能高估其疗效。要综合考量制定合理的综合治疗策略，避免单打独斗的方法。我院为保证患者接受合理的治疗，每例接受钇90微球介入治疗的病例都经过肝胆胰医学中心多学科专家讨论，集思广益，确定合理的治疗方案。目前就来电中存在的问题，简单归纳回复，定期更新。希望能对广大病友有帮助，增加对钇90微球介入治疗的认识，以后根据相关问题还会陆续补充回复，如病友有疑问，也可在好大夫在线向本人提问。

近年来,肝癌药物研究进步飞快，晚期肝癌的中位生存期已大幅度提高，肝癌”癌中之王“的称号，终于可以摘掉了。随着分子生物学技术的开展和从细胞受体与增殖调控的分子水平对肿瘤发病机制认识的深入,以细胞受体、关键基因和调控分子为靶点的治疗开始进入临床,人们称之为“分子靶向治疗”。今天,分子靶向治疗已凭其特异性、针对性和有效性较强,患者耐受性较好,而毒副反应相对于细胞毒药物较低等特点,在肿瘤治疗中取得很大成功,尤其是近年研究火爆的免疫治疗与靶向治疗联合使得肝癌药物治疗疗效进一步提高。自从2007年ASCO年会上,SHARP研究显示索拉非尼可改善晚期肝癌患者生存,此后，10年，晚期肝癌一线药物治疗都是索拉非尼唱独角戏时代。现在，随着越来越多的肝癌国际三期临床试验结果的公布，晚期肝癌药物治疗已经成从索拉非尼一元化选择，到多元化选择的时代。各种联合治疗都在紧锣密鼓的开展，肝癌患者有了更多的治疗选择。2021年获得高级别循证医学证实的，晚期肝癌一线治疗靶向药物，除了索拉非尼，仑伐替尼，还有新增的多纳非尼。靶向联合免疫多项研究均证实优于单一药物治疗选择，阿替利珠+贝伐珠单抗研究结果公布，获得药监局适应症审批后，信迪力单抗+贝伐珠单抗研究也获得阳性结果，其它许多靶向药联合免疫治疗的研究，如仑伐替尼+特瑞普利单抗等研究都在紧锣密鼓的开展，未来肝癌一线药物治疗选择，将呈现百花齐放的局面。然而是否所有靶向药联合免疫检查点抑制剂疗效都优于单一靶向治疗呢？最新的国际多中心III期临床研究证实卡博替尼联合阿替利珠并不比单药索拉非尼更好，既往在医疗圈被神话的“可乐”组合，经过国际多中心III期研究证实也并不比单药仑伐替尼有优势。这些研究说明临床选择组合方案，在研究性治疗之外，还要首选经过高级别循证医学证实的方案，把握性更大些，个体化治疗方案的制定要基于循证医学证据。在中晚期肝癌方面，介入治疗联合靶向免疫，目前的研究已展现了令人鼓舞的成果。既往介入治疗联合索拉非尼或仑伐替尼在晚期肝癌上疗效优于单纯的索拉非尼或仑伐替尼，而目前介入治疗联合靶向+免疫治疗组合，被业内称为TACE3.0方案，治疗有效率的从单纯靶向联合免疫的大约30%的有效率，提高到60%左右的有效率，这一治疗方式在国际上也吸引了较多学者的注意，目前已经多项II期研究数据发表，大型真实世界回顾性研究也支持TACE联合靶向+免疫检查点抑制剂的联合治疗，多项国际多中心研究正在进行中。其它许多局部治疗手段，如消融，放疗，都在肝癌治疗中发挥着巨大作用。但这些方案怎么选择呢？从医生角度，要始终把握几个底线：要以患者为中心；要以疗效为目的；要以循证医学为依据。要时刻警醒，不要以自己一技之长决定患者的治疗方案；不要过多的单一治疗；不要以经济利益来决定治疗方案。强调综合治疗是提高疗效的有效途径。从患者角度，体力状态，肝功能状态，药物可及性，经济花费都是重要的考量因素。由患者及家属参与制定治疗方案，能最大程度上保护患者知情权，依据患者病情，制定出个体化的治疗方案，没有最好的方案，只有最合适的方案！

子宫肌瘤微创介入治疗原美国国务卿赖斯2004年11月19日在美国乔治敦大学医院局麻下接受了子宫肌瘤栓塞手术，并住院观察一晚后出院，情况良好。子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一，又称为纤维肌瘤、子宫纤维瘤。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成，其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在，故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。根据生长的位置的不同，可以划分为 浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤或宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤等，由不同类型的子宫肌瘤可表现出月经过多、下腹部包块或排尿、排便困难等临床表现。有关子宫肌瘤的病因迄今仍不十分清楚，目前主流意见认为子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤。雌激素是促使肌瘤生长的主要因素，还有学者认为生长激素（GH）与肌瘤生长亦有关，GH能协同雌激素促进有丝分裂而促进肌瘤生长，并推测人胎盘催乳素（HPL）也能协同雌激素促有丝分裂作用，认为妊娠期子宫肌瘤生长加速除与妊娠期高激素环境有关外，可能HPL也参加了作用。此外卵巢功能、激素代谢均受高级神经中枢的控制调节，故神经中枢活动对肌瘤的发病也可能起重要作用。因子宫肌瘤多见于育龄、丧偶及性生活不协调的妇女。长期性生活失调而引起盆腔慢性充血也可能是诱发子宫肌瘤的原因之一。总之，子宫肌瘤的发生发展可能是多因素共同作用的结果。治疗原则1.随访观察：如果肌瘤不大、月经量增多不明显，且无恶变征象者，不需特殊治疗，只要定期复查即可，尤其年龄在50岁以上且开始绝经无明显症状者。2.激素治疗：由于激素副作用大，停药易反弹，仅少部分患者在医生指导下短期谨慎应用。3.手术治疗：是该病的主要治疗方法。子宫肌瘤的传统手术方法有很多种，有全子宫切除术，次全子宫切除术，子宫肌瘤剔除术等，途径有大创开腹，微创宫腹腔镜等不同途径。还有更加微创的介入栓塞手术治疗。A.子宫切除治疗的优点是由于切除了子宫，解除了对新发子宫肌瘤的担忧。而失去子宫后的诸多不良影响：开刀切除本身是一种伤害疗法；术中可能出现麻醉意外等；术后有可能出现肠粘连等手术并发症；出现盆腔松弛；此外卵巢少了子宫动脉上行支的血液供应，易发生早衰、更年期提前等，可能影响女性性生活，甚至部分女性性格改变等等。B.微创治疗的优点是可保留子宫，瘢痕小，创伤较小。腹腔镜治疗更容易复发，其中1/3患者需再次手术，术中可有大出血、损伤周围脏器的风险，术后有疤痕及肠粘连等副作用。C．子宫动脉栓塞治疗的优点是可保留子宫，瘢痕小，创伤较小，住院时间短。缺点是术后可引起发热、疼痛、少数人可并发盆腔感染等。至于人们担心的子宫动脉栓塞术会带来的X线影响，在适当的保护和有选择的的病人条件下可以忽略不计。前文提到的50岁的美国国务卿赖斯患有子宫肌瘤，而医生为赖斯女士所选择的手术全称为“子宫动脉栓塞术”，是血管性介入治疗的一种。其具体的治疗方法是在一侧大腿的根部切一米粒大小的小口，应用特制的导管将子宫肌瘤的供血动脉栓塞使肌瘤缺血缺氧坏死吸收，从而达到治疗肌瘤的目的，这是一个全新而成熟的子宫肌瘤治疗方法，下面重点介绍这种治疗方法：子宫动脉栓塞术开始于1920年，最初用于产后止血，后又用于妇科恶性肿瘤的盆腔灌注化疗。1994年曾用于子宫肌瘤手术前准备。1995年英国Ravina等首次用于临床代替子宫肌瘤的手术治疗，取得成功经验。之后，经导管子宫动脉栓塞（transcatheter uterine artery emboligation，TUAE）手术治疗子宫肌瘤技术有了长足的发展。根据美国介入放射学会的调查，从1997年到2000年已有超过1万子宫肌瘤患者接受了子宫肌瘤栓塞治疗，而且接受治疗的患者还在增加。随着2007年Volkers在美国妇科与产科杂志和Edwards在新英格兰杂志发表两份子宫肌瘤栓塞与子宫肌瘤外科手术治疗的随机对照研究，其结果最终确立了子宫动脉栓塞治疗是子宫肌瘤的治疗方法之一。目前子宫肌瘤的动脉栓塞介入治疗主要适用于：1.经临床与B超检查诊断为子宫肌瘤者。2.子宫肌瘤合并月经过多并引起贫血，压迫症状明显，造成一定不适，或腹部胀痛明显等症状者。3.因各种原因需要保留子宫。4.肌瘤剔除后复发。5.子宫大量急性出血时可行急诊栓塞。禁忌症1. 带蒂浆膜下肌瘤（蒂直径小于肌瘤最大经线50%）2. 阔韧带子宫肌瘤3. 盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变4. 对造影剂过敏者术前准备:1. 病人应经过妇科医生的妇检结合超声检查确诊为子宫肌瘤。有条件者可行CT或MRI检查。2. 对月经量过多或/和月经期过长的患者建议刮宫检查。3. 术前推荐采用经阴道彩色超声检查，有条件者可行增强MRI或增强CT检查。4. 建议在术前抽血检查促卵泡素，黄体生成素和雌二醇等激素水平（抽血时间在月经第一天）。5. 术前血常规，出凝血时间检查。6. 建议手术时间在月经干净后第3～7天进行。7. 对手术时间超过排卵期的患者，应常规尿妊娠试验，排除怀孕。8. 对有宫颈炎患者应常规宫颈细胞刮片检查，排除恶性病变。9. 对有阴道炎患者应控制后进行。10. 了解患者以往盆腔病史和手术史。11. 与患者充分沟通，包括子宫肌瘤的各种治疗方式的介绍，栓塞治疗的利弊，栓塞治疗对怀孕、生育和卵巢的影响，签定手术同意书。术后并发症常见的有栓塞后综合征、阴道不规则流血、肌瘤全部或部分排除、短暂性停经和永久性闭经、肺栓塞等。栓塞后综合征，平均发病率为11%。表现为弥散性腹部疼痛，中度发热及中度白细胞增多，对症治疗一般均可缓解。阴道不规则流血，一般在术后第一天出现，持续3-4天；主要由于子宫缺血后内膜坏死的脱落导致的小量出血。防止感染即可避免严重后果。子宫肌瘤栓塞后排出或部分排出，常见于粘膜下子宫肌瘤，表现为与月经相关的盆腔疼痛，一旦发生常需要妇科处理。短暂性停经和永久性闭经，发生率为1-2%（0-14%），大于45岁的患者发生率会更高。可能是卵巢缺血和子宫和卵巢之间的激素相互作用中断等有关，其中子宫动脉卵巢支的处理对卵巢的影响尤为重要。由于误栓后无法挽救，因此预防显得更为重要。一般来说，栓塞过程中，全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物，同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞，可以较好地防止误栓的发生。肺栓塞：罕见，主要发生于栓塞治疗后第3-5天。原因不明，可能与患者高凝状态，或子宫肌瘤较大压迫周围静脉造成血栓形成所致。可以在术后使用抗小板凝集药物预防血栓形成术后处理：术后主要止痛和应用抗生素预防感染。典型案例：患者因月经量多导致贫血就诊，B超发现子宫左前壁子宫肌瘤，MRI提示大小约172.5px。随行子宫动脉造影+栓塞术。术后3天出院。2个月后2015.11.11复查B超肌瘤灭活，且缩小到4.6cm大小，月经恢复正常。又3个月后复查2016.2.25复查B超肌瘤灭活，且缩小到2.4cm大小，月经恢复正常。

肝癌，以前曾号称“癌中之王”，一旦发现肝癌，患者死亡率高，生存时间短。患者一旦得知自己得了肝癌，一些人常常惊慌失措，不知如何是好，甚至丧失生活的信心，最常见的不良情绪是“怀疑”“焦虑”“恐惧”“抑郁”

我们开展碘125粒子植入术治疗各种实体瘤的工作已经走过了10多年光阴，临床中医务人员与患者家属遇到最大的困惑，仍然是辐射的防护问题。最多见的就是对放射辐射的恐慌！说白了就是对这种治疗技术之于公众安全性方面的担心。人们对于未知事物常常怀有好奇和恐惧，这是人类心理学上的共性，克服这种恐惧最好的办法，就是充分了解未知事物。下面我简要介绍一下该技术相关安全性方面的问题，希望能对您起到一定的帮助。1.碘125粒子的能量活度较低，防护相对容易。碘125粒子植入术具有微创和安全性，并发症少。由于每个患者种植的粒子数目、位置的不同，其辐射影响距离不等，每个患者植入碘125粒子后，我们均用辐射剂量监测仪监测其周围的安全距离，0~1.5m不等，我们把这个范围叫警戒范围，监测结果告知医护人员、患者及患者家属。对辐射得防护，距离防护是最重要的。如粒子植入术后在患者警戒范围以外用剂量监测仪检测，所有患者辐射剂量均等同于日常本底辐射剂量。如果患者手术穿戴防护马甲，对其它人来说，就不存在放射放护方面的疑惑了，因为，所有患者紧贴铅衣外侧测出的辐射剂量与自然本底辐射相比，都可以忽略不计。2.粒子植入应用的碘125，碘元素不会进入患者以外人员的身体，对他人甲状腺不构成直接影响。粒子植入仅为局部照射，且为密闭源，因而对骨髓几乎没有抑制作用。3.防护措施包括距离、屏蔽及时间防护。粒子植入术中手术相关人员穿戴防护衣，接受的辐射相对于国家标准医务人员的年辐射上限每年20mSv(5年平均,并且任何一年不超过50mSv)来说可以忽略不计。患者家属年可接受辐射忍受限值是5mSv/年,。有研究显示：患者接受粒子植入治疗，家属持续近距离接触6个月（辐射已衰减到基本可以忽略不计），所接受的辐射相对于国家辐射安全管理规定仍然是可以忽略不计的。而事实上不可能有人24小时持续近距离接触患者连续6个月，所以家属的担心也可以忽略不计。4.碘125粒子半衰期约60天，粒子植入术后患者在90天后体表已测不到辐射，患者术后配有铅防护衣穿着，可对周围人群，如医护人员、患者家属、其它社会人群形成最大程度的被动防护。医院在患者出院时有相关防护宣教，嘱患者如未穿铅防护衣，需与周围人保持在警戒距离。故植入碘125粒子的患者3个月内，不穿铅衣的话，尽量不要近距离接触孕妇、幼儿，这是尽最大可能降低对旁人的影响，患者宣教时强调“人人为我，我为人人”，对他人的关爱，就是对自己的关爱。实际上患者不穿铅衣的危害，远比想象中的低。因为一般社交距离0.5cm，患者一般粒子植入术后短时间社交距离与人接触，带来的辐射相对于健康危害是可以忽略不计的。在放射剂量衰减至接近本底前（约90天），与患者同室，严格起来，也只要求2床间距保持>1米即可。5.粒子植入后应观察是否脱落，肺部植入的粒子可能会咳出、前列腺植入的粒子可从尿液排出，建议患者在植入粒子后的头几次，以容器接纳尿液，纱布过滤，脱出粒子应装入铅或铁皮容器内密闭，稍远离生活区域，并送返医院负责回收粒子的科室。6.中国人，每年接受的自然辐射大约3.1mSv左右，而巴西人每年接受的自然辐射大约8mSv左右，国家辐射安全管理规定的自然人1年辐射限量1mSv（除去医学治疗），患者家属1年辐射限量5mSv，接受辐射最大的介入医学相关医务人员5年平均辐射限量20mSv,并且任何一年不超过50mSv，这些规定都有严格的科学研究数据支撑，对照这些数据，我想，根据上面提供的图表，粒子植入术后辐射检查数据，应该能尽可能的减轻关于粒子植入治疗的担忧。7.碘125粒子对细胞的杀伤直径大约1.5cm，因此对周围器官组织的损伤小，相对于外放疗是更安全的近距离放疗手段。为什么国家辐射安全管理规定中辐射上限有除去医学治疗这一说法，因为生病需要治疗，治疗手段都有利弊，没有绝对安全无副作用的治疗手段，只能是权衡利弊得失，放疗可能带来的副作用与治疗获益相比，副作用可以忽略不计。必要时穿铅衣不会增加患者本身的额外伤害，仅仅是对公众的保护，包括心理保护。本文系郝明志医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

许多胰腺癌，肝癌以及其他腹腔肿瘤患者常常并发严重的疼痛，有时经大量止痛药物治疗也难达到理想的效果。常用阿片类止痛药常常有便秘、恶心、头晕等的副作用。这时候单纯应用止痛药治疗就有很大的局限性。除了药物止痛外，晚期腹腔肿瘤病人的顽固性疼痛治疗还要注意什么问题呢？一，针对肿瘤病灶的抗肿瘤治疗是重中之重，只有肿瘤控制，疼痛才能根本缓解，根据具体病情选择手术、放疗、化疗、介入微创治疗、生物治疗、免疫治疗等。二，中医针灸、穴位注射止痛，音乐疗法等等副作用小、代价低的方法也可参与止痛，有时能取得明显的疗效。病房一肝癌患者介入治疗后口服盐酸羟考酮20mg q12h，疼痛仍控制不满意，本人给他加用了华蟾素注射液穴位注射止痛辅助，获得良好的效果。三，以上方法不满意还可以考虑微创介入止痛，如笔者采用腹腔神经丛化学性损毁术治疗肝癌、胰腺癌等上腹部肿瘤引起的顽固性疼痛，可起到立竿见影的止痛效果，代价低，疗效可靠，避免长期药物止痛的高昂花费。手术路径：CT或B超引导下，从腹部/或背部进针，穿刺针避开肝脏、胃和肠等脏器，最后抵达主动脉前部的腹腔神经丛位置，首先给予2%利多卡因局5ml注射，待患者诉腹痛缓解，并且心电监测发现血压下降，提示针尖位置准确，然后注射无水酒精10~15ml。一般并发症：包括低血压和胃肠运动的增加。低血压是内脏血管舒张的结果，术前应进行输液和严密的血压监测，尤其在患者站立前，以避免直立性低血压。胃肠运动的增加可能通过调节肠道的习惯，从而有助于避免用阿片类药物进行镇痛治疗的患者发生便秘。但也有发生严重腹泻的报道，这可能是迷走神经兴奋的结果。典型病例报告患者系男性，57岁，食道癌肝、腹膜后淋巴结转移，腹痛剧烈，无法平卧，口服奥施康定60mg Q12H，仍无法获得明显疼痛缓解，行腹腔神经丛化学性损毁术后10分钟，腹痛明显缓解，可平卧。第二天，止痛药即减量到奥施康定10mg Q12H。图一，CT引导下穿刺针到达腹腔神经丛附近；图二，注入无水酒精碘化油乳剂后

1.忌酒，忌暴饮暴食。肝癌患者千万要忌“酒”,白酒、啤酒都在禁忌范围之内。酒的主要成分是乙醇,乙醇在肝脏内可以转化为乙醛,会直接伤害肝细胞,甚至使肝细胞变性或坏死,导致病情进一步恶化。 肝癌患者本身肝脏已有病变,很多有肝炎、肝硬化背景，如果再饮酒,可以使肝功能恶化，加速病情发展。俗话说“肝癌患者保肝如保命”，同时,不宜进食太多的油腻食品,不吃生冷卤菜,以免造成肠道感染,加重对肝脏的损害。对于肝功能尚好的饮食,宜进食高蛋白质、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多。对于肝功能失代偿期特别是黄疸期病人,大多食欲不振、厌油腻,此时饮食应以清淡为主,并保持足够的热量,但要注意适当地补充蛋白,如牛奶、蛋、瘦肉、鱼、豆腐、蘑菇等。对于合并肝硬化患者,要注意吃松软的、少渣的、易消化的食物,如龙须面、米粥、肉末等,并多吃新鲜蔬菜和水果。有食管静脉曲张的病人应禁食含纤维素较粗较多的芹菜、笋子,以及粗糙、难消化的食物,如油炸食物、酱牛肉块、辣椒等。对于腹胀、食欲不振的患者,可服多酶片、酵母片等,以改善食欲,减轻腹胀。对于肝功能衰竭倾向、肝昏迷倾向的患者,一定要给低蛋白饮食,以防止蛋白质食物在肠道分解时产氨太多,加重肝昏迷时氨对大脑的毒害。2.忌发火。中医认为"喜、怒、忧、思、悲、恐、惊"七情皆可致病，因为"肝主怒"，所以肝病患者多急躁易怒，而肝癌患者常常有慢性乙肝病史，患者因长期患病，精神压力大，情绪很不稳定，这就特别要注意保持良好的心态，不要过分顾虑疾病本身的危害，否则整天闷闷不乐，会影响睡眠和食欲，甚至加重病情。每天早上起来对着太阳想一想自己一生中的开心事，哈哈笑一笑。有助于调整免疫功能，战胜病魔。3. 忌过度疲劳。不少肝病患者在春节后常有病情反复、转氨酶升高,甚至出现黄疸的现象。其主要原因是,春节期间探亲访友，劳累过度。 而肝癌患者本身就是慢性消耗性疾病，一个拳头大的恶性肿瘤每天可消耗正常人饮食所产生能量的90%，故而，更应注意休息。保持豁达、乐观的心态,控制生活节奏,可进行适度的体育锻炼，如太极拳。在康复期既要尽量减轻精神压力，也不要放纵自己，以舒适自然，保持平常心为宜。4.忌乱服药“与医生保持良好的沟通，按时服药,定期复查”是治疗成功的基础，肝癌患者最忌并急乱投医，没有正规专业医生指导的盲目乱服药，因为肝脏是人体最大的解毒器官，所有药物进入人体都由肝脏代谢，目前许多保健品、中草药的宣传都过分夸大其作用，但是无论中药、西药、毒性药还是补药都是药，用药不当不仅于病无补，反而可能伤害肝脏，甚至导致中毒性肝炎。肝病特别是肝癌的治疗再选择有效治疗药物的同时，药物品种尽量的少，以减轻肝脏负担。

下腔静脉滤器(inferior vena cava filter，IVC filter)是为预防下肢及盆腔静脉系统血栓脱落后沿下腔静脉上行导致肺栓塞(pulmonary embolism，PE)所设计的一种滤过性装置，可防止PE发生[1]。随着检查手段的进步及临床重视程度的增加，血栓性疾病以及与之相关的PE的检出逐年增加。在美国，每年有超过35万人被检出PE。尽管对于静脉血栓疾病的诊断和治疗有了很大提高，但其中仍有2.4万人因此致死。国内缺乏详细的流行病学调查数据，但临床发生深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)及PE的患者并不少见，尤其在伴随与之密切相关的因素如长期卧床、肾脏疾病或肿瘤等原因造成的机体的高凝状态时。肿瘤患者发生静脉血栓症（venous thrombosis embolism，VTE）的风险比非肿瘤患者高数倍[2]。一项研究表明，未接受化疗的肿瘤患者发生VTE的风险较未患肿瘤者高4.1倍，化疗后，则风险增加到6.5倍[3,4]。尽管自20世纪80年代以来，静脉血栓疾病每年的发生率并无明显改变[5]，但对于血栓性疾病的预防及治疗较前已有很大进步。滤器是在抗凝治疗的基础之上发展起来的一种新方法，就是这种进步的重要体现之一。1发展历史在滤器出现之前，对于DVT的处理有曾有多种方法，如股静脉结扎、下腔静脉结扎等。但这些方法的高死亡率和复发率限制了其发展，且明显改变了正常血流动力学特征，易发生慢性静脉淤滞等不良反应。后续的一些改进包括用缝合或夹闭的方法对下腔静脉进行分隔，同样无法避免上述问题的发生，使得此类方法难以得到发展及推广。1967年出现的Mobin-Uddin伞标志着下腔静脉腔内阻断技术的开始，具有一种倒伞形结构，有6根不锈钢脚，通过静脉切开的方法置入下腔静脉，但由于其诸多缺陷，如移位(O．4％)和下腔静脉阻塞(60．0％)限制了其应用，而且这种伞形装置明显导致血流紊乱及静脉压力梯度改变。1973年，出现的Greenfield滤器，在一定程度上克服了之前滤过装置的缺点，临床应用时间较长。经过近半个世纪的发展，相继出现了多种不同形状、不同材料的滤器，如常见的Bird’S Nest、VenaTech、SimonNitinol、Trapease、Gtinther Tulip滤器等，每种滤器在应用过程中也在不断改进，使其更加简便易用，尽可能减少并发症的发生，临床应用日益广泛。按使用方法不同，下腔静脉滤器可分为永久型滤器、可回收滤器。永久型滤器置人体内后长期置留，理论上不须取出。随着时问的延长，与滤器相关的并发症发生率大大增加，尤其当体内血栓疾病已得到有效控制时，此时滤器作为异物在体内存在，可发生移位、断裂、穿孔、下腔静脉堵塞等严重并发症，失去其应有的意义。可回收型滤器的出现在一定程度上弥补了以上不足，不需要外接装置固定和取出，在置入体内一定的时间后可通过抓取等方法取出，但取出时间根据滤器的形态、结构等因素有所不同。可回收型滤器首先由Amplatz于1984年介绍，此系列的可回型收滤器由于不借助连接装置而自身稳定于下腔静脉，可取出的时间窗由滤器与下腔静脉接触部位发生内皮化的时间来决定，超过此时间窗后，可作为永久性滤器保留。2 滤器相关并发症2．1 PE复发 滤器置入后PE复发是该装置具有争议的关键问题，但研究表明PE复发的几率并不高，约为2％～5％[6-7]。置人滤器的患者发生无症状PE的几率高于发生明显PE几率，并且对PE复发的诊断标准有时比较模糊。许多临床医生有这样的误区，认为置入滤器后可以永久地保护患者不受PE侵害，结果使这些患者得不到适当的处理。事实上滤器置入后PE复发的原因很多，在治疗中应给予足够考虑。如来自上肢或右心房的血栓所导致的PE，栓子较小而滤器不能进行有效地阻挡，滤器本身成为血栓的来源等，因此有必要同时进行抗凝或溶栓治疗。2．2血栓形成 滤器置入后血栓形成是滤器应用的另一个很重要的问题，事实上这与滤器的设计有很大关系。滤器发生血栓形成有两种情况，一种是滤器内部血栓形成，而另外一种是穿刺部位的血栓形成，其发生率分别为0～28％、2%～35％。极少一些患者可能存在无症状下腔静脉栓塞。这种差异与随访时间和下腔静脉的检查方法不同有关。虽然报道范围差距较大，但有研究表明小剖面的滤器发生穿刺部位血栓的情况较少。此外,还有一些并发症包括滤器断裂、置人过程中导丝嵌顿、空气栓塞、异常栓塞及动静脉瘘等，这些情况发生的几率都非常小。3 滤器植入的适应证[8,9,10] 目前公认的滤器置入指征可分为绝对适应证及相对适应证。(一)绝对适应证1．已经发生PE或下腔静脉及髂、股、胭静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：(1)存在抗凝治疗禁忌证者（表1）；(2)抗凝治疗过程中发生出血等并发症；(3)充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者。2．PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者。3．髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量血栓。4．诊断为血栓症且反复发生PE者。5．急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者。(二)相对适应证主要为预防性滤器置入，选择须谨慎。1．严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括：(1)闭合性颅脑损伤；(2)脊髓损伤；(3)下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2．临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成。3．慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4．高危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。5．老龄、长期卧床伴高凝血状态。一组400例随机对照研究，抗凝组与滤器组PE的发生率，在12天时分别为4.8%、1.1%，具有统计学显著性差异；2年时分别为3.4%、6.8%，无统计学显著性差异。因此说，滤器仅能降低PE的近期发生率,远期发生率与单纯抗凝治疗比较没有显著性差异。因此，滤器植入前进行个体化评估十分重要，以便做出合理的选择，如是否置入，是否结合抗凝治疗等。置入滤器惟一的绝对禁忌证是下腔静脉完全阻塞及不具有进入下腔静脉通路的患者，比较罕见。对于年轻患者最好不置入滤器，因为滤器存留于体内的时间可能要明显延长。表格 1 抗凝治疗禁忌活动性出血慢性、显性出血＞48小时活动性出血，24小时输血＞2U凝血功能异常血小板减少＜50×109/L血小板功能异常凝血因子异常（严重肝病，VIII因子缺乏）PT/APTT升高器官出血风险近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓损伤近期有高出血风险的大手术脊髓麻醉和腰麻穿刺高跌倒风险（头颅外伤）药物使用禁忌参考药物说明书5.滤器植入术后的处理1．IVCF置入后，宜进行抗凝、溶栓、机械性血栓清除等综合性治疗。这一方面可缩短病程、提高治疗成功率，另一方面也可防止或减少下腔静脉阻塞的发生。2．对已经发生PE的患者，在置人IVCF后，应对PE进行积极治疗，以期开通肺动脉，缓解患者症状，防止肺动脉高压和肺源性心脏病的发生。3．对永久性滤器置入(含可取出滤器未取出)者，如无抗凝禁忌，推荐长期口服抗凝剂如华法林钠片，定期复查凝血功能并调整华法林用量，使INR值维持在2．0～3．0之间。4．应分别在滤器置入后1、3、6个月时各随访1次，拍摄腹部x线平片，并在滤器置入6个月时做顺流性下腔静脉造影和(或)超声检查，之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及下腔静脉血流状况。综上所述，下腔静脉滤器经过长时间的发展和应用，其价值已得到肯定，目前的滤器使用相对安全和简便，在一定程度上可以短期避免PE发生，对于长期预防PE也具有一定效果，但相比单纯抗凝治疗，滤器的远期并发症如下腔静脉栓塞及DVT发生率要高。目前对于血栓性疾病的治疗在无禁忌的前提下以抗凝治疗为主，置入滤器不作为一种常规的手段。由于植入滤器可明显降低PE的发生率，滤器植入的目的是为了防止发生致命的PE，同时尽可能减少滤器相关的并发症，因此，置入滤器应严格掌握指征，谨慎对待。[参考文献][1]关海涛，佟小强，王健，等．新型可回收下腔静脉滤器的体外实验研究．中国介人影像与治疗学，2010．7(2)：189—191．[2]Hei JA, Silverstein MD, Mohr DN, etal.Risk fators for deep vein thrombosis and pulmonary embolism：A population–based case-control study. Arch Intern Med.2000;160:809-815[3] Silverstein MD, Hei JA, Mohr DN, etal.Trends in incidence of deepp vein thrombosis and pulmonary embolism: A 25-year population–based study. Arch Intern Med.1998;158:585-593[4]Caine GJ, Stonelake PS, Lip GY, etal.The hypercoagulable state of malignancy: Pathogenesis and current debate.Neoplasia.2002；4:465-473[5]Heit JA，Silverstein MD，Mohr DN，et a1．The epidemiology of venous thromboembolism in thecommunity，ThrmobHaemost，2001．86(3)：452—463．[6] Rousseau H，Perreauh P，Otal P，etal，The 6-F Nitinol TrapEase inferior vena cava filter：results of a prospectivem ulticenter trial．J Vasc Interv Radiol，2001，12(2)：299-04．[7]Streiff MB．Vena caval filters：acomprehensive review．Blood，2000，95(19)：3669-3677．[8]中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会.中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识[9] 中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识. 中华介入放射学杂志.2011;45(3):297-300[10] 关海涛，邹英华.下腔静脉滤器应用回顾及展望.中国介入影像与治疗学.2010;7(4):468-471

有人说：“红豆杉是国家保护的珍稀木种，红豆杉提取物可治疗多种癌症”。以往常常见到的情景是：风景区有人用红豆杉加工成筷子，勺子等生活用品，以及其它工艺品来高价兜售；曾几何时，患者得了癌症急忙四处求购红豆杉；亲戚朋友得了癌症，赶忙求购红豆杉当做礼物送去。然而，我在这里强调的是盲目服用红豆杉，害处多多！红豆杉是世界上目前发现最好的天然抗癌药物，所提取的紫杉醇不溶于水或酒精之类溶解物，它的淬取技术非常复杂、加工程序十分严密，直接使用红豆杉树皮或根茎是不能治病的。且红豆杉有毒，要脱毒才能使用。应该自己草率的服用根本起不了多大作用的红豆杉最后，我能给出的建议是：如果您生病了，要吃药，请先咨询专业医生！尽量避免走入道听途说，人云亦云的误区。尽管医生也不是万能的，但总能让您避免少走些弯路。